Paciente, hombre de 52 años de edad, sin hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos de interés. Acude a la consulta dental con ausencia del 11 con más de un año de evolución, presentando un gran defecto de hueso en la tabla ósea vestibular (fig.1 y 2). En el Tc se puede apreciar el defecto ósea de la zona (fig. 3).
Al levantar el colgajo podemos ver la ausencia de la tabla ósea vestibular (fig. 4 y 5). Procedemos inicialmente a realizar las mediciones oportunas para tomar un injerto en bloque en lámina de la zona adyacente a donde se coloca el implante. De este modo, minimizamos el dolor postoperatorio y solo tenemos un área quirúrgica, evitando tener que ir a rama de mandíbula o mentón. En casos de gran necesidad de bloques de hueso grandes, no tendríamos más remedio que recurrir a dichas zonas. Para medir bien la zona, usaremos una sonda periodontal y tendremos en consideración la anatomía adyacente, como las fosas nasales, ápices de dientes adyacentes, seno nasal y nervio infraorbitario. Una vez medida la necesidad ósea de la zona receptora, y teniendo en cuenta dichas consideraciones anatómicas, procedemos a la obtención del bloque. Hemos de tener en cuenta las concavidades de la pared ósea maxilar y hemos de intentar que no nos perjudique la zona donde obtenemos el bloque en la adaptación posterior al lecho receptor. Utilizaremos el ultrasonidos para la obtención del bloque, ya que el corte es más fino, menos traumático y se calienta menos el hueso, evitando también la posible lesión de estructuras anatómicas adyacentes (fig. 6).
Tras obtener el injerto en bloque, labramos el lecho para la colocación tridimensional correcta del implante (fig. 7). Una vez colocado, podemos ver que queda toda la superficie vestibular del implante expuesta. Tras esto, procedemos a adaptar el injerto en bloque obtenido. Para ello usamos tanto una pinza gubia, el rascador de hueso y el ultrasonidos. Una vez adaptado y quedando estable en la zona receptora, procedemos a la fijación del mismo con tornillos de osteosíntesis. En este caso en concreto, fijamos un tornillo entre el diente adyacente y el implante en la zona más coronal, siendo un procedimiento complejo dado el limitado espacio del que disponemos (fig. 8). En la zona apical fijamos con otro tornillo de osteosíntesis, justo al acabar el implante, en esa zona se extiende un poco más el bloque en este caso y fijamos ahí el tornillo (fig. 9).
Una vez adaptado el bloque (fig. 10), recogemos virutas de hueso autólogo con el rascador de hueso de las zonas adyacentes. Con lo obtenido de esta forma y de la adaptación del bloque, lo colocamos en el espacio que queda entre el hueso en la zona receptora y el bloque, compactándolo bien tanto dentro como por alrededor del propio bloque (fig. 11 y 12). Por último, cubrimos el injerto con una membrana de colágeno reabsorbible (fig. 13 y 14) y suturamos sin tensión (fig. 15).
A las 2 semanas retiramos la sutura. A los 6 meses, vemos una situación de restauración completa de la tabla vestibular, con un correcto perfil de emergencia y volumen óseo, tanto en su vista vestibular (fig. 16) como oclusal (fig. 17). Abrimos un colgajo de nuevo y podemos ver una perfecta integración y mimetización del hueso injertado en la zona receptora. Es importante fijarse en el color del hueso revascularizado (fig. 18). Si observamos los tornillos de osteosíntesis, podemos ver que la reabsorción del hueso injertado ha sido mínima.
Si vemos la zona desde oclusal, vemos que incluso el tapón de cierre del implante se ha cubierto de hueso (fig. 19), que la tabla vestibular está completamente restaurada y volvemos a ver la mínima reabsorción del hueso injertado, tomando como referencia el tornillo de osteosíntesis. Se eliminó el hueso de la parte oclusal del tornillo de cierre (fig. 20). Tras colocar el pilar de cicatrización, se retiraron los tornillos de ostesíntesis y se suturó de nuevo el colgajo, pero haciendo una pequeña reposición apical y dejando una zona en la parte oclusal para que cicatrice por segunda intención (fig. 21).
Se realizó la corona definitiva mediante CAD CAM para un correcto ajuste de la conexión, viendo un estado sano de los tejidos blandos, formación de papila y buen volumen del contorno vestibular (fig. 22). Podemos ver también que la emergencia de la corona es justo por el cíngulo del diente, zona ideal que buscamos en estos casos para poder hacer coronas atornilladas (fig. 23). Al ver la comparativa del estado en su situación inicial y tras el tratamiento, vemos el volumen óseo ganado y la restauración de la tabla vestibular (fig. 24ª y 24b).
Tras 2 años de seguimiento, podemos ver un correcto control radiográfico con un nivel óseo mesial y distal estable y sin reabsorción ni pérdida ósea (fig. 26). Clínicamente vemos un buen perfil de emergencia (fig. 25), con una tabla ósea vestibular bien restaurada. Vemos una buena situación de la papila, con una buena evolución en estos dos años de seguimiento y un buen pronóstico a largo plazo.
Bibliografía:
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