Paciente con ausencia de dientes, acude con 15 y 17 periodontales (fig. 1). En la ortopantomografía puede observarse una neumatización de los senos maxilares, imposibilitando la colocación de implantes en esa zona. En esta situación tenemos varias opciones terapéuticas. El paciente solicita una restauración fija mediante implantes dentales. Para ello, y para poder llegar hasta 16 y 26 tenemos 2 opciones: 1) realizar una elevación de seno directa bilateral, esperar 6 meses (tiempo a determinar por cada profesional) y luego colocar los implantes dentales; o 2) angular los implantes por mesial del seno, distalizándolos unos 30-40º para evitar el seno y realizar técnica tipo all on 4. En nuestro caso, por minimizar el trauma quirúrgico, número de intervenciones y tiempos de espera, acordamos junto con el paciente realizar una prótesis fija híbrida sobre 5 implantes. Volviendo a nuestro paciente, fueron extraídos el 17 y el 15 y tras 2 meses de cicatrización se ve una cicatrización de los tejidos (fig. 2). Al levantar colgajo vemos atrofia horizontal de la zona del maxilar anterior (fig.3). Decidimos realizar la técnica de implantes palatinizados, usando el reborde alveolar estrecho como tabla vestibular y regenerando por la zona palatina. Se decidió también aprovechar un arbotante anatómico como es el conducto del nervio nasopalatino, desplazamos el nervio hacia distal, lo protegimos y fresamos en esta zona donde existe mayor anchura ósea.
El fresaso fue realizado en zona palatina como comentamos anteriormente, angulando los dos implantes distales para evitar el seno maxilar, y labrando el lecho también en la zona del conducto nasopalatino (fig. 4). Se colocaron los implantes con el paralelismo adecuado según nuestro plan de tratamiento (fig. 5) y se puede observar cómo quedan espiras expuestas por la zona palatina de nuestros implantes (fig. 6), e incluso espiras en expuestas en la zona palatina del conducto nasopalatino, teniendo que regenerar en esta zona para eliminar el contacto del nervio nasopalatino con la superficie del propio implante (fig. 7).
Se realizó una regeneración con biomateriales en la zona palatina, adaptando bien el biomaterial y cubriendo por completo todos los implantes (fig. 8). Por ultimo cubrimos todo ello con membranas de colágeno para evitar la infiltración de los fibroblastos del tejido blando al biomaterial injertado (fig. 9). Una de las características importantes para que una regeneración ósea evolucione de forma correcta, es que no exista movilidad del propio injerto, podemos usar para ello diferentes medios, ya sea por una forma anatómica favorable (en este caso la bóveda palatina y la fibromucosa palatina ayuda a ello), por el uso de biomateriales que se adhieren las partículas entre sí (como se realizó también en este caso), o bien fijando el biomaterial con membrana y chinchetas o tornillos de fijación.
Tras la sutura (fig. 10) se esperan 4 meses para la cicatrización de los tejidos, y una vez tenemos estabilidad de los tejidos duros (fig. 11) y blandos, se procede a la realización de la restauración protésica por la prostodoncista. Se realiza una prótesis hibrida con un diseño adecuado para garantizar tanto la estética, la higiene por debajo de la misma (factor crucial) y se realiza en laboratorios donde tengan amplia experiencia en este tipo de prótesis para evitar la fractura de dientes, resina o incluso estructura metálica. No todos los laboratorios confeccionan estas prótesis de forma fiable y duradera, lo ideal es realizar una estructura metálica similar a cuando se hace una prótesis metal-cerámica (con un ajuste pasivo excelente para evitar fracturas, y en este caso se realizó por CAD CAM), solo que el diente es de resina, y aquí en este punto cualquier diente no sirve, ya que hay algunos económicos que se rompen con mirarlos y otros de diversas capas y características cuya durabilidad es mayor (aunque recordemos que no es una metal-cerámica). Es importante también como el laboratorio trabaja la estratificación de resinas y consiguen mayor naturalidad del trabajo. En mi caso, pese a no realizar la prótesis, procuramos que la carga protésicas de estos casos y de en general la mayoría de todo lo que trabajo, se realice en el laboratorio Dinnbier Dental, de la mano de Javier Ortolá, el cual además de trabajar de forma excelente, continuamente está en cursos de formación para seguir mejorando día a día, del mismo modo que lo hacemos nosotros, y que no siempre en todos los laboratorios se sigue esta filosofía de formación continuada. Antes de colocar la restauración protésica podemos ver un buen volumen del reborde alveolar (fig. 12) y una buena situación para la carga protésica.
Una vez colocada la prótesis, se puede ver por palatino que la emergencia de los implantes está un poco palatinizada (fig. 13), esto no influye en absoluto comparado con una restauración protésica con emergencia en zona oclusal en cuanto al habla, masticación y funcionalidad, tal y como se describe en las publicaciones referentes a implantes palatinizados. En la vista frontal (fig. 14) se aprecia una buena estética y un buen ajuste con los tejidos blandos. En el seguimiento a largo plazo se puede ver una estabilización del tejido óseo, sin pérdida ósea marginal alrededor de los implantes ni a los 2 (fig. 15) ni a los 4 años de seguimiento (fig. 16), siendo este un tratamiento predecible a largo plazo y con buen pronóstico.
FIGURA 16
Bibliografía:
- Peñarrocha M, Carrillo C, Boronat A, Balaguer J, Peñarrocha M. Palatal positioning of implants in severely resorbed edentulous maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 May-Jun;24(3):527-33.
- Peñarrocha M, Carrillo C, Uribe R, García B. The nasopalatine canal as an anatomic buttress for implant placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 Sep-Oct;24(5):936-42.
- Peñarrocha M, Carrillo C, Boronat A, Peñarrocha M. Maximum use of the anterior maxillary buttress in severe maxillary atrophy with tilted, palatally positioned implants: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Jul-Aug;25(4):813-20.
- Santos PL, Silva GH, da Silva RD, Da Silva Pereira FR, Gulinelli JL. Implant Anchorage in the Nasopalatine Canal for the Rehabilitation of Severely Atrophic Maxilla. Implant Dent. 2017 Apr;26(2):324-327.
- Cavallaro J, Tsuji S, Chiu TS, Greenstein G. Management of the Nasopalatine Canal and Foramen Associated With Dental Implant Therapy. Compend Contin Educ Dent. 2016 Jun;38(6):367-372; quiz 374.